每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

當(dāng)下，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域正迎來前所未有的變革浪潮，機(jī)遇與挑戰(zhàn)交織。

隨著居民生活水平節(jié)節(jié)攀升，人們對(duì)醫(yī)療保障的需求早已突破基本醫(yī)保的框架，向著更廣闊的邊界拓展。從高端醫(yī)療服務(wù)到個(gè)性化健康管理，從高額保障需求到靈活理賠模式，多元化的醫(yī)療需求如潮水般涌來，催生出一片潛力無限的市場(chǎng)藍(lán)海。

2024年，保險(xiǎn)業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9774億元，距離萬億級(jí)市場(chǎng)規(guī)模僅一步之遙。在國(guó)際成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)，醫(yī)療險(xiǎn)占比普遍達(dá)到60%，如今國(guó)內(nèi)醫(yī)療險(xiǎn)也正上演著對(duì)傳統(tǒng)重疾險(xiǎn)的“逆襲之戰(zhàn)”，逐步成為健康險(xiǎn)市場(chǎng)新的增長(zhǎng)引擎，行業(yè)產(chǎn)品轉(zhuǎn)型已如箭在弦，勢(shì)在必行。

在此背景下，每日經(jīng)濟(jì)新聞及旗下保通社將于7月10日重磅開啟“商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)破局”閉門研討活動(dòng)。屆時(shí)，來自保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部門、專業(yè)健康險(xiǎn)公司的負(fù)責(zé)人，以及健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)精英將齊聚一堂，聚焦核心議題，共同探索商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展新路徑。

直面行業(yè)挑戰(zhàn)，在變革中尋找突破

自百萬醫(yī)療、惠民保等爆款產(chǎn)品掀起熱潮后，在醫(yī)保商保融合、DRG支付改革和藥品集采等多重政策驅(qū)動(dòng)下，行業(yè)轉(zhuǎn)型步伐顯著加快。

廣闊市場(chǎng)機(jī)遇之下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)挑戰(zhàn)也日益凸顯。典型如產(chǎn)品同質(zhì)化問題，大量商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在保障范圍、理賠規(guī)則、費(fèi)率設(shè)定上高度趨同，難以匹配消費(fèi)者日益多元的需求。隨著公眾健康意識(shí)覺醒與醫(yī)療技術(shù)迭代，客戶對(duì)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的期待已從基礎(chǔ)費(fèi)用報(bào)銷，拓展至高端醫(yī)療資源對(duì)接、個(gè)性化健康管理等領(lǐng)域，但現(xiàn)有產(chǎn)品創(chuàng)新滯后導(dǎo)致市場(chǎng)供需失衡。

從經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)來看，2024年短期健康險(xiǎn)賠付率中位數(shù)僅約41%，遠(yuǎn)低于60%~80%的合理區(qū)間，保費(fèi)虛高與保障不足的矛盾，直接損害消費(fèi)者利益。同時(shí)，醫(yī)療險(xiǎn)普遍件均保費(fèi)低，但投保流程相對(duì)繁瑣，客戶體驗(yàn)有提升空間。有調(diào)研表明，超過60%的消費(fèi)者對(duì)自身購(gòu)買的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍存在認(rèn)知偏差，這種“高期待、低體驗(yàn)”的落差制約了客戶續(xù)保意愿，更影響了行業(yè)口碑與可持續(xù)發(fā)展能力。

醫(yī)療險(xiǎn)長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)更面臨“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療成本隨生活水平與技術(shù)進(jìn)步持續(xù)攀升，疊加人口老齡化加劇疾病發(fā)生率、延長(zhǎng)帶病生存周期，而出生率下降與賠付年齡結(jié)構(gòu)失衡進(jìn)一步惡化收支平衡；此外，信息不對(duì)稱引發(fā)的不實(shí)告知、重復(fù)理賠、過度醫(yī)療等亂象，均為行業(yè)可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。

值得關(guān)注的是，DRG醫(yī)保支付改革在重塑醫(yī)療生態(tài)的同時(shí)，也為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)帶來雙重影響。一方面，傳統(tǒng)產(chǎn)品面臨保障范圍收窄、賠付標(biāo)準(zhǔn)重構(gòu)的挑戰(zhàn)；另一方面，消費(fèi)者對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目覆蓋、就醫(yī)結(jié)算便捷性、健康服務(wù)延伸等需求激增，為產(chǎn)品創(chuàng)新與服務(wù)升級(jí)開辟了新賽道。

保障群體擴(kuò)容、政策紅利驅(qū)動(dòng)行業(yè)前行

近年來，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)正迎來全新的發(fā)展契機(jī)。向中端醫(yī)療服務(wù)延伸、聚焦次標(biāo)體及帶病群體保障，已成為業(yè)內(nèi)加速探索的新方向與共識(shí)。這不僅契合消費(fèi)者日益多元的保障需求，還有望進(jìn)一步打開新的增量空間。

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，慢性疾病發(fā)病率逐年上升，帶病體人群規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，他們對(duì)醫(yī)療保障的需求極為迫切。然而，受限于自身健康狀況，帶病體人群在購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，往往面臨被拒保、加費(fèi)承保、除外責(zé)任等諸多限制。目前市場(chǎng)上針對(duì)這一群體的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品不僅數(shù)量稀少，保障范圍和程度也十分有限，難以滿足實(shí)際需求。

為填補(bǔ)這一保障缺口，保險(xiǎn)公司積極加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，推出一系列專門針對(duì)帶病體人群的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，充分考慮帶病體人群的風(fēng)險(xiǎn)特征和保障需求，科學(xué)合理地確定保險(xiǎn)責(zé)任、費(fèi)率水平和理賠條件。借助大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù)，持續(xù)優(yōu)化核保理賠機(jī)制，力求為帶病體人群提供公平、便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

政策層面的支持更為行業(yè)發(fā)展注入了強(qiáng)勁動(dòng)力。7月1日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，首次明確設(shè)立“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這一舉措是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵制度創(chuàng)新，將為商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)升級(jí)帶來全新機(jī)遇。

要實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，仍需進(jìn)一步完善政策支持體系。例如，加強(qiáng)醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享，提升保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和產(chǎn)品定價(jià)的科學(xué)性；加大對(duì)創(chuàng)新產(chǎn)品的政策扶持力度，鼓勵(lì)開發(fā)更多差異化產(chǎn)品；完善監(jiān)管政策，規(guī)范市場(chǎng)秩序，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益等。本次閉門研討中，與會(huì)嘉賓將共同探討如何充分利用政策利好，推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

本次研討活動(dòng)將為行業(yè)人士提供交流平臺(tái)，共同探尋商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在變革時(shí)代的發(fā)展新路徑，期待各方嘉賓的真知灼見，為行業(yè)發(fā)展注入新的活力。